Una "costruzione barocca e poco trasparente": così la Commissione per la spesa pubblica del ministero del Tesoro ha definito, in un rapporto di marzo ripreso dalle agenzie di stampa di ferragosto, il sistema di finanziamento del Servizio sanitario nazionale. La diagnosi è sostanzialmente condivisibile, anche se il rapporto si sofferma più sui sintomi della malattia che sulle sue cause e trascura di verificare le terapie in atto. Sono pertanto opportune alcune precisazioni.

La questione del finanziamento del Ssn deve essere analizzata tenendo distinti due diversi aspetti: quello del reperimento delle risorse e quello dell’allocazione di fondi fra le diverse Regioni. Il primo fa riferimento alla provenienza delle risorse (chi paga per il finanziamento della sanità pubblica), il secondo alla loro destinazione (chi riceve le somme messe a disposizione a livello nazionale). Storicamente, il primo aspetto ha sofferto di incoerenze e scarsa trasparenza mentre il secondo è stato troppo a lungo ingessato su criteri volti alla copertura della spesa anziché al finanziamento dei bisogni.

I temi sono di una rilevanza tale da meritare un dibattito scientifico e politico ben più ampio di quello sviluppatosi nel nostro Paese. Solo recentemente infatti, anche in relazione alle esigenze imposte dalla crisi della finanza pubblica e dalla riforma dello Stato sociale, il dibattito ha conosciuto significativi sviluppi. Ne è derivato un processo di graduale revisione del sistema di finanziamento del Ssn, processo che è destinato a toccare tutti gli aspetti del problema e che ha già portato ad alcuni primi importanti cambiamenti. Fra questi si ricorda: il superamento del meccanismo contributivo di origine mutualistica, la revisione del sistema dei ticket e dei meccanismi di esenzione, la definizione in via preventiva dell’ammontare di risorse disponibili annualmente (in sede di Dpef), l’adozione di criteri di riparto fra le diverse regioni basati sulle caratteristiche demografiche e socio-sanitarie della popolazione, la previsione di fondi vincolati volti a favorire lo sviluppo di forme di assistenza spesso trascurate (quali la prevenzione e le cure extra-ospedaliere) e, da ultimo, la recente definizione di un sistema di federalismo fiscale destinato a modificare profondamente le modalità di finanziamento della sanità.

L’insieme di questi provvedimenti delinea un processo riformatore, da perfezionare e completare, volto a superare i punti deboli del preesistente sistema e a rispondere, almeno in parte, alle esigenze di semplificazione e di trasparenza richiamate dalla Commissione tecnica per la spesa pubblica.
Il percorso avviato ha peraltro bisogno di due spinte ulteriori. Sul piano tecnico è necessario completare il processo di riforma dando definitiva attuazione ai provvedimenti avviati (in particolare in relazione a quanto previsto dalla delega sul federalismo fiscale). Sul piano sei comportamenti è essenziale promuovere quel cambiamento culturale — e dei rapporti di forza — indispensabile per superare concretamente (e non solo sulla carta) gli ostacoli e le resistenze che hanno reso tollerabile, in passato, un sistema eccessivamente intricato e scarsamente trasparente. Infatti, di fronte a temi così rilevanti sotto il profilo dell’equità e della solidarietà fra classi sociali e fra aree territoriali, non ci si può limitare a formulare una diagnosi, ma occorre passare alla ricerca delle cause, ovvero delle ragioni sociali e politiche che hanno reso possibile la sopravvivenza di un sistema antiquato e incoerente.

Ciò, affinché la complessità e la scarsa trasparenza non siano considerate un semplice incidente tecnico di percorso, al quale è possibile porre rimedio cambiando qualche formula matematica, ma siano valutate per quello che sono: lo strumento attraverso il quale i policy makers hanno perseguito, più o meno intenzionalmente nel corso degli anni, quel complesso intreccio di oneri e di benefici, di interessi e di particolarismi che è all’origine del ripensamento critico delle politiche sociali in atto nel nostro Paese. Con lo stesso spirito costruttivo, andrebbero indagate le ragioni che hanno consentito la sopravvivenza di un sistema di sottofinanziamento del fondo sanitario tale da alimentare continue aspettative di ripiano dei disavanzi e da frustrare ogni serio tentativo di controllo della spesa.

* Direttore generaledella Programmazionedel ministero della Sanità

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