da "il Sole 24 Ore", Martedì, 24 Agosto 1999
La Sanità riformata si allontana dall’Europa.
Con la pubblicazione sulla «Gazzetta Ufficiale» del 16 luglio 1999 è divenuta operativa la Legge di Riforma Ter del Servizio sanitario nazionale che modifica in modo consistente il precedente assetto normativo, sia dal punto di vista dell’organizzazione del sistema sia dell’attività degli operatori sanitari.
L’attuale Servizio sanitario nazionale è stato introdotto in Italia dalla legge n. 833/78, sul modello del vecchio sistema sanitario inglese, con l’intento di regolare e gestire direttamente attraverso un insieme di strutture e servizi, la risposta ai bisogni di salute della popolazione. Gli obiettivi a cui tendeva e cioè l’erogazione da parte dello Stato di servizi uguali per tutti e i migliori possibili per tutelare il diritto soggettivo della persona, non sono stati raggiunti: l’utopia statalista ha rivelato nel tempo la sua contraddizione, con un aumento vertiginoso della spesa sanitaria e una crescente inefficienza e un mal funzionamento dei servizi. In questa situazione lo Stato, attraverso i decreti n. 502/92 e 517/93, è intervenuto cercando di razionalizzare il sistema, con l’obiettivo principale di contenere la spesa attraverso l’aziendalizzazione delle strutture sanitarie (Usl, ospedali) e l’attivazione del sistema dei Drg per la remunerazione delle prestazioni erogate.
Questi correttivi non hanno tuttavia mai messo in discussione il criterio base su cui ha continuato a funzionare la Sanità: lo Stato come soggetto, assolutamente prevalente, che insieme eroga e paga la prestazione, quindi definisce e assolve il bisogno sanitario.
Questa nuova riforma, prendendo come riferimento la legge 833/78, tende a riaffermare il ruolo preponderante dello Stato, limitando gli spazi di autonomia che la legge precedente aveva dato alle Regioni, con la pretesa che solo un controllo centrale possa assicurare un livello uniforme di assistenza, eliminare gli sprechi e garantire la piena accessibilità dei pazienti alle strutture sanitarie. Al contrario, Paesi come Francia, Germania e Olanda hanno affrontato il comune problema della limitatezza delle «risorse pubbliche disponibili» e la necessità di una corretta collocazione delle stesse, favorendo la partecipazione equilibrata di soggetti erogatori diversi, in termini sia di gestione che di finanziamento, ottenendo risultati significativamente migliori. Solo il nostro Paese, fra quelli occidentali, si ostina a perseguire il modello monopolistico statale, nonostante il fatto che già oggi oltre il 30% della domanda di assistenza del Paese trovi risposta in strutture nate da soggetti diversi (privato profit e no-profit), e nonostante tale rigidità conduca, di fatto, a dover operare un ulteriore "razionamento" dei servizi offerti dal Ssn.
La necessità di una pluralità di soggetti che agiscano a pieno titolo all’interno del Ssn è oggi realisticamente non più differibile, salvo rassegnarsi a un’ulteriore burocratizzazione e involuzione del sistema, a spese della qualità dei servizi offerti alla persona. Non a caso il livello di soddisfazione dell’utenza in Italia, come riferito dal Censis (dati 1999), è il più basso fra quelli dei Paesi europei, con circa il 60% degli utenti che si dichiarano non soddisfatti. Ci sembra che di fronte all’inevitabile necessità di partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria attraverso le mutue integrative a copertura dei costi delle prestazioni eccedenti i livelli essenziali di assistenza, debba essere a essi riconosciuta piena libertà di scegliere la struttura e il medico da cui farsi curare.
Un altro aspetto che preoccupa è la progressiva messa ai margini delle professioni sanitarie, mediche e non mediche, in termini non solo decisionali ma anche di possibilità di esercitare costruttivamente e originalmente la propria attività all’interno dei presidi ospedalieri. Negli ultimi anni abbiamo assistito a una proliferazione di circolari, decreti e norme attuative che, partendo dal presupposto di dover sempre più "controllare" una categoria professionale ritenuta inaffidabile, ha di fatto confuso e paralizzato professionalità e risorse presenti all’interno delle strutture pubbliche. Ma soprattutto, a questo principio, si sacrifica la libertà professionale dei medici, condizione invece indispensabile perché si realizzi efficienza, qualità e utilità della prestazione sanitaria.
È irrealistico pensare di rifondare il sistema prescindendo dalla corresponsabilità degli operatori, dal riconoscimento delle diverse professionalità esistenti. Il "contratto unico" nazionale, il "ruolo unico" da una parte, l’impossibilità reale di premiare il merito, l’assenza di un rapporto fra rischio professionale e retribuzione dall’altra: in altre parole una "politica" di gestione del personale di stampo collettivistico e garantista (solo nei confronti di chi è già all’interno del sistema) appaiono la logica conseguenza di un’impostazione culturale che immagina il lavoro in sanità come un’applicazione meccanica di procedure e protocolli terapeutici.
Queste norme, inoltre, decretano la fine di esperienze innovative già attivate a livello regionale, ancora prima di poterne giudicare gli effetti. È noto che la normativa precedente (Dl 502/92) riconoscendo alle Regioni reale autonomia gestionale e spazi di sperimentazione, ha prodotto, lì dove applicata (7 Regioni su 21), una riduzione della spesa complessiva a fronte di un incremento dei servizi offerti.
L’introduzione dell’aziendalizzazione degli ospedali, del pagamento correlato a quanto effettivamente prodotto, e soprattutto il tentativo di separare chi eroga servizi (ospedali) da chi li "acquista" in nome e per conto dei cittadini (Asl), si sono certamente dimostrati fattori di miglioramento della qualità e dell’efficienza delle strutture (sia nel pubblico sia nel privato accreditato). Ricondurre alle Asl (come soggetti prevalenti) tutte le forme di assistenza sanitaria (dalla medicina generale all’assistenza ospedaliera) significa ricentralizzare e burocratizzare ulteriormente la Sanità, mortificando e rendendo vani processi innovativi già in atto in alcune Regioni, negando a esse la possibilità di dimostrarne nel tempo la validità, sia in termini di miglioramento dell’efficienza che di efficacia di servizio alla popolazione.
In definitiva, il pluralismo dei soggetti in gioco (sia a livello finanziario che gestionale), l’introduzione di forme di contratto di diritto privato (sia personali che d’equipe), il riconoscimento della libertà di scelta del cittadino all’interno di un sistema regolato e infine un reale decentramento del sistema, ci sembrano punti decisivi per garantire un livello di servizio pubblico (non solo statale) di qualità adeguata.
Felice Achilli
Presidente dell'Associazione Medicina & Persona - (Compagnia delle Opere)