Il discorso del Presidente di Liberta' Medica, Dott. Giorgio Cazzato, tenuto a Padova il 13 Novembre '99, in occasione della manifestazione "Federalismo sanitario e modello veneto: come uscire da una sanità malata".
All’incontro, organizzato da FI, hanno partecipato e relazionato la sen. Casellati (Responsabile nazionale per la Sanità di FI), i consiglieri regionali dr. Mazzon e dott.ssa Lazzarin, il Prof. Federspil (Cattedra di Medicina Interna Università di Padova), il Prof. Micossi (del Politecnico di Milano), il dr. Stefano Biasioli (Presidente naz. CIMO), il dr. Fiordaliso (UIL Sanità), il dr. Gorini (Fimmg), la dott.ssa D. Boresi (Gazzettino), l'europarlamentare on. Amalia Sartori ed il Presidente della Regione Veneto il dr. Galan.
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In un incontro dedicato al federalismo sanitario e modello veneto, torna utile iniziare ricordando le conclusioni del documento dei Presidenti delle regioni, che, dopo 2 giorni di vivace discussione nell'incontro degli stessi a Padova, fu inviato al ministro Bindi: " Siamo convinti - si legge- che sulla vicenda del riassetto del Servizio Sanitario Nazionale si giochi una partita decisiva nel rapporto tra Stato e Regioni, vera e propria cartina al tornasole, per distinguere tra impostazioni centralistiche, e comunque funzionalmente inadeguate, e impostazioni effettivamente orientate alla riforma federalistica dello Stato, uniche in grado di assicurare crescente qualità dei servizi al cittadino e di conseguire nel medio lungo periodo, le indispensabili e reali economie nel rispetto della compatibilità con il quadro europeo". Il Presidente Galan riconosceva allora l'importanza di portare avanti un processo di regionalizzazione, accentuando il ruolo strategico delle Regioni, affermando che "l'importante non era stabilire quanto si finanzia ma cosa si finanzia e che le riforme non possono decollare fin tanto che vengono schiacciate dalla pesante zavorra del disavanzo pregresso e della sottostima sistematica". In quale considerazione sia stato tenuto quel documento dal ministro è palese a tutti, tant'è che anche la nostra regione è stata costretta, e con giusta ragione, ad impugnare la riforma sanitaria alla corte costituzionale, in quanto lesiva dell'autonomia regionale in tema di sanità, ed in questa sede giova ricordare che sulla sanità le regioni hanno la completezza piena, quindi non agiscono solo per delega.
La 229 è, infatti, un esempio mirabile di autoritarismo statalista e neoburocratismo, che lascia alle autonomie regionali un ruolo marginale consultivo, avocando al potere monopolistico centrale tutte le competenze decisionali, configurandosi, di fatto, non come un ulteriore sviluppo della precedente riforma, ma come una vera e propria controriforma.
In un periodo in cui tutti riconoscono nel federalismo la chiave per il miglioramento dei servizi e per le economie di gestione, la riforma sanitaria costringe ad un passo indietro, riportando lo Stato e la politica centrale al centro del sistema, non solo con finalità d'indirizzo ma sostanzialmente azzerando l'autonomia gestionale.
E' singolare osservare, inoltre, come oggi tutti, governo compreso, affermino che il risanamento pubblico passi per le regole del mercato (ferrovie, poste, energia elettrica ne sono esempi evidenti), ma per questo governo e per il ministro della sanità, 2 settori devono restare ad appannaggio esclusivo dello Stato: scuola e, soprattutto, sanità, quasi che, per questi 2 settori, solo il controllo e governo centrale siano in grado di risanare e garantire il servizio (con quali risultati lascio a voi giudicare). Viene da chiedersi, allora, se il monopolio è esecrabile solo quando è espressione imprenditoriale privata, che produce ricchezza e lavoro, e se il ricorso alla tanto invocata par condicio altro non sia che lo scudo difensivo di chi, non avendo le stesse capacità costruttive e organizzative, tenta di contrastare chi invece possiede quelle capacità.
Perché la nostra associazione si oppone alla riforma è ormai noto: questa legge, scritta senza i medici e contro i medici, ha un solo scopo: ridurre la spesa sanitaria per lo Stato, scaricando i costi dell'assistenza sul cittadino (e i fondi integrativi assistenziali e l'art. 19 della finanziaria ne sono esempi lampanti), che si troverà così a dover sostenere spese maggiori per avere, nella migliore delle ipotesi, lo stesso livello assistenziale attuale. E che il fine ultimo della riforma non sia la razionalizzazione delle risorse ma il razionamento delle prestazioni erogate dal SSN, si evince dalla lettura del testo legislativo, dove il richiamo all'economicità e ai finanziamenti disponibili è costante e trova la sua massima espressione nell'aggiunta, nell'attuale testo, dell'aggettivo "essenziale" ai livelli uniformi di assistenza. Il principio, assolutamente condivisibile, che i livelli assistenziali debbano essere uniformi su tutto il territorio nazionale, era già presente nel precedente testo legislativo, quindi non è per niente un'innovazione della 229, come si intende far credere. L'unica novità introdotta dall'attuale testo sta, quindi, nel determinare che il SSN garantirà a tutti, senza ulteriori costi, solo i livelli "essenziali", noi riteniamo di interpretare con minimi, distribuiti però uniformemente, ponendo a carico dei fondi integrativi le prestazioni aggiuntive. Il rischio di questa uniformizzazione all'essenziale è, allora, che quelle regioni prese a modello sanitario, quali il Veneto e la Lombardia, debbano uniformare il livello prestazionale a quello di altre regioni, quali la Calabria o la Basilicata, purtroppo, e sottolineo purtroppo, in ritardo rispetto alle 2 di riferimento, non essendo pensabile, per il deficit di cassa, un procedimento inverso. Bene quindi hanno fatto quelle regioni, attente alle esigenze dei propri amministrati, a ricorrere alla corte costituzionale, oltre che per garantire la propria autonomia, anche per difendere il diritto alla salute dei loro cittadini, e bene fanno quei sindacati medici che, insieme alla nostra associazione, si oppongono con forza alla riforma stessa, reclamando l'attuazione di un sistema sanitario moderno che garantisca il miglioramento del servizio, l'efficienza, la libertà di scelta del paziente e la libertà e valorizzazione professionale del ruolo medico.
Questa riforma fa esattamente il contrario:
Una legge che privi di diritti costituzionali non è democratica, ma frutto di un integralismo non più operante neanche nei paesi ex-comunisti, cui evidentemente qualcuno ama ancora ispirarsi, e troverà in Libertà Medica e in tutti gli uomini liberi dei fieri oppositori.
Ma come curare una sanità malata?
I modelli sanitari ad oggi disponibili sono, come si ricordava, 2: quello Veneto e quello lombardo. Il primo si basa sulla programmazione delle prestazioni sanitarie, il secondo prevede la libera erogazione delle prestazioni sanitarie, in regime di SSN, da parte dei soggetti accreditati. Ne deriva che, nel Veneto, il ricorso agli erogatori privati è residuale e limitato al fabbisogno che le strutture già operanti nel SSN non riescono a garantire, mentre in Lombardia il numero degli erogatori attivi coincide con il numero delle strutture accreditate, con conseguente riduzione della funzione programmatrice dell'ASL. Il sistema veneto, privilegiando quindi il vincolo di spesa, finisce tuttavia con il limitare, a nostro giudizio, la libera scelta dell'utente alle sole strutture cui la regione ha consentito di operare in regime di SSN e, programmando le prestazioni erogabili sulla base dei tetti di spesa individuati per ciascuna struttura operante nel sistema, inibisce la concorrenza tra gli erogatori. Il sistema lombardo, per contro, fa sì che l'andamento della spesa sanitaria sia il prodotto della sola domanda e rende, quindi, più difficile il suo contenimento, determinando anche un aumento dei costi di transazione a causa della contrattazione con un maggior numero di soggetti erogatori da parte delle ASL.
Garantire la libera scelta del paziente e il contenimento della spesa ci sembrano, perciò, gli obbiettivi prioritari per un sistema sanitario moderno, dato che, la competizione tra erogatori, non può che migliorare l'efficienza complessiva del sistema portando inevitabilmente alla riduzione dei costi, come si verifica sempre quando il mercato interviene positivamente in un settore (la telefonia ne è un esempio).
Secondo noi la realizzazione degli obiettivi di cui sopra, libera scelta degli utenti e di contenimento della spesa, sarà irrealizzabile sin tanto che le ASL conserveranno la duplice funzione di soggetto erogatore da un lato e soggetto compratore-pagatore dall'altro. Un sistema così concepito fa sì che ogni ASL riceva annualmente un budget determinato sulla base delle tariffe previste per le prestazioni effettuate l'anno precedente e ciò induce il sistema erogatore a qualificare le proprie prestazioni in base alla maggiore remuneratività prevista, configurando prestazioni ordinarie come prestazioni eccezionali e promuovendo il ricorso dell'Asl stessa ai propri presidi, intesi come fornitori privilegiati.
Un sistema in cui l'ASL abbia il solo compito di acquirente -pagatore della prestazione potrebbe garantire sia la pluralità dei soggetti operanti, favorendo la concorrenza tra gli erogatori (a tutto vantaggio della qualità della prestazione eseguita), sia il giusto diritto del paziente di effettuare una libera scelta tra soggetti diversi. Il rispetto della terzietà cui le ASL sarebbero chiamate, garantirebbe, quindi, quell'esigenza di mercato che la stessa comunità europea sollecita e l'art. 41 della costituzione italiana garantisce prevedendo la libertà dell'iniziativa privata, che alla luce degli art. 85-86 del trattato di Roma, vietano la costituzione di posizioni dominanti.
La riforma sanitaria, che a me piace chiamare, Bindi-D'Alema, non fa nulla di tutto questo, anzi esasperando lo statalismo e il concetto di monopolio, in aperto contrasto sia con la Costituzione sia con i trattati di Maastricht, fa sì che le ASL oltre al duplice inaccettabile ruolo, compratore/venditore ed erogatore delle prestazioni, dettino anche le regole del privato residuale.
Solo dopo la separazione dei ruoli dell'ASL si potrà pensare allo sviluppo di modelli integrativi o sostitutivi, ferma restando la tutela delle fasce sociali meno agiate e garantendo loro, verosimilmente con integrazioni sanitarie a carico della collettività, lo stesso standard terapeutico e libera scelta delle fasce più abbienti. L'identificazione del modello applicativo, ferma restando la linea d'indirizzo nazionale, dovrebbe restare una competenza regionale, al fine di evitare inutili duplicazioni e per poter rispondere in maniera appropriata alle esigenze territoriali specifiche. Un sistema così concepito garantirebbe, inoltre, la centralità del paziente, indurrebbe ad una maggior flessibilità delle prestazioni migliorando complessivamente il sistema, consentirebbe quella sana concorrenza tra gli erogatori e gli operatori che migliorerebbe l'efficienza, azzererebbe le liste d'attesa, realizzerebbe l'esclusività di rapporto vera, intesa come incompatibilità a prestare la propria opera professionale a 2 erogatori in concorrenza tra loro, ma non come impossibilità allo svolgimento di attività privata nel proprio studio o in strutture non erogatrici di prestazioni per conto del SSN.
Lo scontro, sino ad ora, è stato tra due concezioni quindi: la prima, del ministro Bindi, che vuole la maggioranza degli ospedali collocati all’interno delle Asl, a garantire continuità e unitarietà di gestione dei servizi; la seconda che punta esclusivamente sulla separazione fra soggetti acquirenti e soggetti erogatori delle prestazioni. Noi riteniamo invece che un mix di pubblico-privato, in un mercato regolato, garantendo la concorrenza e la libertà professionale, migliorino il servizio e favoriscano il paziente.
Sarà interessante a questo proposito vedere se realmente il Governo, dopo aver attentato all'autonomia regionale, userà i poteri di commissariamento che si è attribuito col decreto, nel caso in cui alcune Regioni, non ottemperando a quanto prescritto, scegliessero vie autonome di gestione e coordinamento sanitario.
L'analisi che vi ho illustrato, potrebbe ingenerare in qualcuno il sospetto che Libertà Medica sia favorevole ad un sistema di sanità privata, ma così non è dato che la nostra associazione, non è né contro il pubblico né contro il privato, ma volendo difendere dignità e ruolo professionale del medico a garanzia della salute del paziente e dell'efficienza del sistema, si oppone, con tutta la forza di cui è capace, al tentativo di impiegatizzazione e burocratizzazione della categoria, rivendicando al medico il ruolo centrale che gli compete: non mero esecutore di riforme economiche, ma unico professionista cui compete la potestà di curare secondo gli intramontabili principi della sua professione, scienza e coscienza, ben sapendo che in sanità il binomio risparmio/salute può solo sortire effetti disastrosi.
Che la sanità costi è innegabile: i dati Istat riferiti al 97 indicano in 150.000 miliardi, pari al 7,8% del PIL, la spesa sanitaria complessiva di cui 107.000 a carico del SSN. Quello che la riforma Bindi tenta di fare è di far rientrare nelle strutture istituzionali buona parte di quei 43.000 miliardi attualmente spesi nel privato, incentivando le prestazioni private intramurarie e riducendo contemporaneamente all'essenziale quanto garantito dal SSN, in modo da incrementare l'attività dei fondi integrativi, creando, perciò, la necessità per gli utenti della sottoscrizione. Se le maggiori entrate derivassero dalla libera scelta dell'utente della struttura istituzionale perché più efficiente, non vi sarebbe nulla da eccepire al tentativo di sottrarre "clienti" al privato rispettando le regole della concorrenza, ma il problema è che la sanità pubblica, finanziata dall'Irap, quindi dal mondo produttivo, incamera ulteriori risorse non migliorando il servizio che presta, ma, attraverso una concorrenza sleale, facendo operare al cittadino una scelta obbligata, quasi senza alternative, riservando ai soggetti non istituzionali ruoli residuali e minimali. E poiché parliamo di mondo produttivo, approfittando della presenza del dr. Fiordaliso, rappresentate di un sindacato tradizionalmente attento ai problemi del mondo del lavoro, vorrei chiedere: che fine faranno i circa 300.000 addetti che si calcola siano impiegati nelle strutture private, a cominciare proprio dagli studi professionali, se le stesse saranno messe nella condizione di non operare al meglio o chiudere e quale influenza potrà avere sul costo del lavoro, il ventilato tentativo di porre a carico del datore di lavoro l'80% del costo dei fondi integrativi, lasciando il 20% a carico del lavoratore? E, se è vero che un'azienda deve fare investimenti per migliorare la produttività e i rendimenti, come non condannare quelle aziende che migliorano i propri bilanci solo grazie all'incremento dei costi per l'utente finale e senza investire in termini di professionalità , attrezzature e sicurezza sul lavoro ? (solo per inciso vorrei ricordare che la riforma prevede, all'art. 5 bis, che la messa a norma delle strutture, ovviamente pubbliche, avverrà in base ad un programma pluriennale e nei limiti delle disponibilità finanziarie. Quindi non solo riconosce che le stesse strutture non soddisfano la legislazione sulla sicurezza, ma ne limita l'adeguamento ai fondi disponibili. Resta da chiedersi: perché il ministro dimostra sconcerto quando si verificano incidenti, imputabili alle omissioni di quelle leggi, nei nostri ospedali, quando la sua legge sancisce la legalità di strutture non sicure?). Dato, poi, che parliamo di aziende e, visto che in questi giorni la signorina Bindi torna a parlarci della Fiat, è bene chiarire che se è vero che il sig. Agnelli non consentirebbe ad un suo dirigente di lavorare nel tempo libero per la BMW, è altrettanto vero che non consentirebbe allo stesso di utilizzare le strutture della Fiat, a servizio dell'azienda, per la sua attività privata, sottraendole alle finalità dell'impresa, ed è altrettanto vero che, in presenza di un mercato, il sig. Agnelli gratifica ed incentiva la permanenza di quel dirigente nella Fiat, ben sapendo che il know-how non lo creano le imprese in quanto strutture e attrezzature, ma gli uomini che ci lavorano con il loro bagaglio di esperienza e professionalità.
Tra i danni che, secondo noi, questa riforma ha comportato, c'è n'è uno che non possiamo sottovalutare: lo scontro all'interno della nostra categoria, non solo tra le sigle sindacali, alcune delle quali, come noi, richiedono una totale riscrittura della legge di riforma e altre che, invece, pur dichiarandosi a parole contrario alla stessa, la giudica il massimo ottenibile in questo momento, ma anche tra la base di importanti sindacati e i vertici nazionali degli stessi.
La presenza a questo stesso tavolo di sigle importanti, come la Fimmg e la UIL sanità, le cui segreterie nazionali, sia pur con numerose contestazioni interne, hanno contribuito di fatto al varo di questa legge, mi induce a chiedere loro di ritornare al valore vero del sindacalismo: difesa e rappresentanza di categoria, nell'interesse dell'unico scopo della nostra professione: la salute del paziente. Nel momento di maggior attacco mai subito dalla classe medica, contro una legge scritta con spirito impositivo e ricattatorio, bisogna avere il coraggio delle scelte, non sempre facili o indolore, e ricostruire l'unità e compattezza in difesa dei principi e della libertà professionale. Libertà Medica, che non è e non sarà sindacato, vuole ricostruire anche la compattezza sindacale, ricreando l'orgoglio e lo spirito di appartenenza ad una classe professionale che, contrariamente a quanto ritiene il ministro, non si riconosce nel fantomatico dr. Terzilli, ma in quegli innumerevoli professionisti che quotidianamente e silenziosamente, con dedizione e sacrificio, ignorati dalle pagine dei quotidiani quando ottengono risultati clamorosi, spesso vessati, malpagati e calunniati, dedicano la propria vita al lavoro con serietà ed onestà.
La qualifica di dirigente, che rischia di confonderci con i veri responsabili del peggioramento della qualità assistenziale, non ci piace, non ci appartiene e la rigettiamo volentieri, ma mai rinunceremo ad indossare, con dignità ed orgoglio, quel camice bianco che da sempre ci fa riconoscere per quello che realmente siamo e vogliamo essere: semplicemente medici.
Chiediamo quindi :
Permettetemi di concludere con una frase di Edmund Burke che ben si adatta a certi modi di intendere la cosa pubblica:
quanto più grande il potere, tanto più pericoloso l'abuso.